さくさくの日常

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【試算もできます】高額療養費制度まとめ~高額な医療費を支払った時、とってもありがたい制度

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こんにちは、さくさくです。

先日、入院した際、高額療養費制度のお世話になりました。

医療費の負担・支払いを心配することなく治療を受けることができて、とてもありがたかったです。

ただ、高額療養費制度って割と頻繁に制度変更があってわかりにくい。

そのため、実際の自己負担額がどれくらいなのか心配で入院前に調べまくりました。

以下の説明は原則、健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など共通です。

ただし保険者によっては高額療養費の支給に加えて、独自の付加給付や医療費助成制度を受けられることがあります。

ご自分支払った医療費が高額療養費制度を使える場合、どこに問い合わせればいいかも後述しています。

高額療養費制度とは

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
入院時の食費負担、差額ベッド代等は含みません。

 

<例>70歳以上・年収約370万円~770万円の場合(3割負担)
医療費100万円、窓口の負担(3割)が30万円の場合

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212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。

自己負担となる上限額は、年齢や所得による適用区分で異なります。

 

毎月の上限額

毎月の上限額は

  • 加入者の年齢69歳以下か70歳以上か)
  • 加入者の所得水準

で分類した適用区分によって分けられます。

 

69歳以下の方の上限額

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注:1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えなくても、同じ月に別の医療機関等での自己負担(21,000円以上であることが必要)がある場合、合算することができます。この合算額が上限額を超える場合は、高額療養費の支給を受けることができます。 

 

70歳以上の方の上限額

70歳以上の方には、外来だけの上限額もあります

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注:1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えなくても、同じ月に別の医療機関等での自己負担がある場合、合算することができます。この合算額が上限額を超える場合は、高額療養費の支給を受けることができます。 

 

負担をさらに軽減するしくみ

世帯合算

おひとり1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも

  • 複数の受診
  • 同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している場合のみ)

の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1か月単位で合算することができます。

その合算額がひと月の上限額を超えたときは、高額療養費として超えた額の支給を受けることができます。

※69歳以下の方が受診した場合は、自己負担額21,000円以上のみが合算の対象となります。

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多数回該当

過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

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高額療養費よくある質問

Q1:高額療養費の支給申請はどのように行えば良いですか?

ご自身が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・共済組合・市町村国保・後期高齢者医療制度など。以下「医療保険」といいます。)に、高額療養費の支給申請書を提出することで支給が受けられます。

病院などの領収書の提出が必要な場合もあります。

加入している医療保険によっては、支給対象となることを教えてくれたり、自動的に高額療養費を支払ってくれるところもあります。

自分がどの医療保険に加入しているかは、保険証(被保険者証)の表面に記載があります。

 

Q2:どのような医療費が、高額療養費制度の支給の対象となりますか?

保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象です。

なお、医療にかからない場合にも必要な「食費」・「居住費」、患者の希望で発生する「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象とはなりません。

患者が69歳以下の場合には、自己負担額を合算するには、レセプト(注)1枚あたりの1か月の自己負担額が21,000円以上であることが必要です。

(注)ある個人について診療に要した費用を医療保険に請求するために、暦月(月初から月末まで)単位で医療機関や薬局が作成する請求書を指します。

 

Q3:高額療養費を申請すると、支給までにどのくらいの時間がかかりますか?

高額療養を申請すると、レセプト(診療報酬請求書)の確定後に、各医療保険で審査した上で支給されます。

そのため、受診した月から少なくとも3ヶ月程度の期間が必要です。

なお、医療費の支払いが困難なときは、「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。制度の利用の可否、貸付金の水準などは、加入している医療保険によって異なります。

 

Q4:支給申請はいつまでさかのぼって行うことが可能ですか?

高額療養費の支給を受ける権利には、診療を受けた月の翌月の初日から2年消滅時効があります。

この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去のものでも支給申請することができます。

 

Q5:負担の上限額は、加入している健康保険によって違いますか?また病気や怪我によって変わるのですか?

高額療養費の上限額は各医療保険共通です(※)。

※ただし、健康保険組合によっては、組合独自の「付加給付」(共通の上限額より低い負担の上限額)を設定しているところもあります。

また、自治体によっては、独自の医療費助成制度を設けていて、医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合があります。

詳しくは、加入している医療保険やお住まいの自治体に確認してください。

例外として血友病、人工透析やHIVのように高額な治療を長期間継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例があります。

この特例措置が適用になると、原則負担の上限は月額1万円となります。

  

Q6:入院する場合、窓口での支払いを自己負担の上限額までに抑えるには、どのような手続きが必要ですか?

入院する前に、加入している医療保険から「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。

そして入院時に医療機関の窓口で、「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要があります。

69歳以下の方は全員、70歳以上の方は、・住民税非課税の方に加え、・平成30年8月から新たに現役並みI・II(年収約370万円~約1,160万円)の方が、対象となります。

そこで、70歳以上で現役並みI・IIに該当する方は新たに「限度額適用認定証」が発行されることとなるので、市区町村窓口にて「限度額適用認定証」の交付を申請することをおすすめします。

限度額適用認定証の交付を受けていなくても、後日、上限額を超えて支払った額を払い戻すことは可能(←これが高額療養費の支給申請)です。

 

Q7:高額医療・高額介護合算療養費制度というのは、高額療養費制度とは別の制度ですか?

高額医療・高額介護合算療養費制度(合算療養費制度)とは、世帯内で同一の医療保険に加入している方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

高額療養費制度は「月」単位で負担を軽減するものです。

合算療養費制度は「月」単位での負担軽減があって、なお重い負担が残る場合「年」単位でそれらの負担を軽減する制度です。

 

Q8:医療費控除制度とはどう違うのですか?

医療費控除とは、自己又は自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合、年末調整や確定申告など所得税や住民税の算定時に受けることができる、一定の金額の所得控除のことです。

保険給付の一種である高額療養費とは異なる、税法上の制度です。

 

Q9:「世帯合算」では、家族のどの範囲まで自己負担額を合算できますか?

自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族単位です(医療保険における「世帯」と、住民基本台帳上の「世帯」は異なります)。

  • 会社で働く方とその家族が加入する健康保険であれば、被保険者と被扶養者の自己負担額は、住所が異なっていても合算できます。
  • 共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入している場合、住所が同じでも合算の対象とはなりません。

また、健康保険の被保険者(例:50歳のサラリーマン)と後期高齢者医療制度の被保険者(例:75歳の高齢者)が同居している場合、それぞれの医療費は世帯合算の対象となりません。

 

Q10:同じ世帯に、69歳以下と70歳以上の家族がいる場合は、どのような自己負担額が適用されますか?

同じ世帯で69歳以下と70歳以上の方がいる場合は、以下の手順で、家族の自己負担額を合算します。そして合計が世帯全体の自己負担の上限に収まるようにしています。

①70歳以上の方:外来の自己負担額を個人ごとに合算→70歳以上の方の外来における負担の上限額を当てはめて差額を支給。

②70歳以上の方:入院分の自己負担額+①によって残った自己負担額→70歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめて差額を支給。

③69歳以下の方の自己負担額+②によって残った自己負担額=世帯全体の自己負担額→世帯全体における負担の上限額を当てはめて差額を支給。

 

Q11:病院で複数の診療科を受診して、それぞれの診療科の自己負担を合計すると自己負担限度額を超えています。高額療養費を請求ができますか?

医科と歯科、入院と外来とではレセプトが分かれます。

  1. 69歳以下の方は21,000円以上の窓口負担
  2. 70歳以上の方は窓口負担の額にかかわらず

これらを合算して高額療養費を請求することができます。

 

高額療養費についての問い合わせ先

どの医療保険制度に加入しているかで、問い合わせ先が異なります。
まずは、お持ちの被保険者証を確認して下さい。

 

「○○健康保険組合」「全国健康保険協会」「○○共済組合」と書かれている

→ 記載されている保険者へお問い合わせ下さい。

 

「○○国民健康保険組合」と書かれている

→ 記載されている国民健康保険組合へお問い合わせ下さい。

 

市区町村名が書かれている

→ 記載されている市区町村の国民健康保険の窓口へお問い合わせ下さい。

 

「○○後期高齢者医療広域連合」と書かれている

→ 記載されている後期高齢者医療広域連合へお問い合わせ下さい。

 

協会けんぽの高額療養費簡易試算ページ

70歳未満の方の「高額療養費」の試算ができます。
※高額療養費とは自己負担限度額を超えた部分が払い戻される制度です。

www.kyoukaikenpo.or.jp

 

限度額適用認定証については

医療費が高額になった時、窓口での支払いを一定金額にとどめることができる限度額適用認定証のしくみ、申請方法等についてはこちらをご覧ください。

www.3939life.com

 

最後に

このページの高額療養費制度説明は、厚生労働省の資料を参考にさせていただきました。

出典:高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)[PDF形式:669KB]

 わかりやすい説明ありがとうございました。

www.mhlw.go.jp

 

はてブコメントありがとうございます❤

id:mutouryuuichiさん

いろいろ調べたけど、厚生労働省のPDFが一番わかりやすかったです。

頭のいい人が作った資料は一味違いますね😁

id:rayliaxさん

一度お世話になると有り難味が実感できますよね。

遡って請求できるのは私も知りませんでした。

id:shiho196123さん

安心して均質な医療を受けられるのは日本の素晴らしい点だと改めて実感しました。

この制度がなかったら、本当にものすごい格差社会😱

id:zai73156さん

厚生労働省のPDFを参考にしました。

事業者(保険者)ごとに別れているようなものは、元締めの情報を確認するのがいいのかも。

id:mamakoreさん

私も、まとめながらとても勉強になりました。

id:coopandaさん

保険屋さんは高額療養費と遺族年金は基本スルーですよね(笑)

id:ikeyuki0712さん

医療費の負担が軽くなればありがたいですよね。

お母様お大事になさってください。

id:soilwork0106さん

出産でも使えることあるんですね。特に出費がたくさんあるからありがたいですよね。

id:lilychacoさん

ありがとうございます。

医療費たくさん使う時って忙しいから、普段から知っていれば安心できますね。

id:shibalogさん

ホント、ものすごく助かってありがたい制度です。

id:academijさん

ありがとうございます。

所得によって戻ってくる金額違うのでややこしいですが、お役に立てたら嬉しいですね~。

id:torute3さん

ありがとうございます。

少し大きな怪我や病気の時にとってもありがたいですよね❤

id:rumichaさん

社会保険関係の手続きって、人によって加入先が違うからわかりにくいし難しいですよね。

近日中に限度額適用認定証についても書きたいと思ってます。